今日最新！探討微血管病變防治難題通絡(luò)干預(yù)助力冠心病防治與管理 | 第十九屆國(guó)際絡(luò)病學(xué)大會(huì)

2023-03-14 12:22:08來(lái)源：證券之星

動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病是臨床常見(jiàn)、多發(fā)的心血管疾病，嚴(yán)重危害人類健康。2021年《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告》顯示，我國(guó)心血管病的發(fā)病率與致死率仍高居榜首，其中冠心病1139萬(wàn)，其患病率及死亡率仍處于上升趨勢(shì)。因此，加強(qiáng)動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的防治，將管理關(guān)口前移，進(jìn)行積極預(yù)防，改善臨床預(yù)后，是提升我國(guó)國(guó)民健康水平的重要環(huán)節(jié)。

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在近日召開(kāi)的第十九屆國(guó)際絡(luò)病學(xué)大會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病分論壇上，來(lái)自心血管領(lǐng)域的二十余位專家，圍繞動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制、治療現(xiàn)狀及難點(diǎn)，發(fā)表學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，傳遞心血管領(lǐng)域最前沿的學(xué)術(shù)研究進(jìn)展。現(xiàn)特將大會(huì)內(nèi)容整理如下，以饗讀者。

改善微循環(huán)，通心絡(luò)為冠脈微血管疾病防治提供新手段

“微血管疾病的診斷和治療一直是臨床工作中的難點(diǎn)?！敝袊?guó)人民解放軍總醫(yī)院陳韻岱教授介紹，1973年，Kemp教授首次將“有胸痛癥狀、負(fù)荷試驗(yàn)可誘發(fā)心肌缺血、冠狀動(dòng)脈造影示冠脈正?！钡幕颊叨x為“心臟X綜合征”，之后曾命名微血管性心絞痛、微血管功能異常。直至2017年，我國(guó)發(fā)表的《冠狀動(dòng)脈微血管疾病診斷和治療的中國(guó)專家共識(shí)》，將其命名為冠狀動(dòng)脈微血管疾病(CMVD)。

陳韻岱教授指出CMVD涉及的人群廣泛，包括冠心病合并糖尿病、冠心病合并高血壓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后無(wú)復(fù)流、急性心肌梗死后、非阻塞性冠心病等，嚴(yán)重影響患者的生存率及預(yù)后。

但目前CMVD患者的臨床診斷缺乏特異性，治療方面也以經(jīng)驗(yàn)性治療為主，缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究。目前主要預(yù)防手段包括關(guān)注和控制危險(xiǎn)因素及養(yǎng)成良好生活習(xí)慣等。“在治療方面，可以選擇以尼可地爾為代表的具有微血管擴(kuò)張作用的西藥和以通心絡(luò)膠囊為代表的具有改善心肌微循環(huán)的中藥?！?/p>

陳韻岱教授介紹，既往系列研究證明通心絡(luò)能緩解血管痙攣和改善微循環(huán)障礙。其中，由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院楊躍進(jìn)教授牽頭開(kāi)展的“通心絡(luò)膠囊防治急性心肌梗死介入治療后心肌無(wú)復(fù)流的研究”顯示，急診PCI前及術(shù)后，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊可顯著增加心肌微循環(huán)血流灌注，降低心梗術(shù)后心肌無(wú)復(fù)流發(fā)生率，縮小心肌梗死面積。

《冠狀動(dòng)脈微血管疾病診斷和治療的中國(guó)專家共識(shí)》推薦，接受直接PCI治療的ST段抬高型急性心肌梗死患者，術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、腺苷、尼可地爾、通心絡(luò)膠囊等藥物可降低再灌注后冠狀動(dòng)脈微血管阻塞的發(fā)生率。

絡(luò)病研究與創(chuàng)新中藥國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室副主任魏聰教授介紹，以通心絡(luò)研究為主要內(nèi)容的“中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)說(shuō)構(gòu)建及其指導(dǎo)微血管病變防治”項(xiàng)目，揭示了通絡(luò)干預(yù)改善微血管血流灌注、保護(hù)組織細(xì)胞、改善臟器功能是治療心、腦、(糖)腎重大疾病的共性機(jī)制，治療微血管病變的核心機(jī)制是保護(hù)微血管內(nèi)皮細(xì)胞。該研究榮獲了2019年度國(guó)家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)，為心腦血管疾病等慢性疾病提供了新的診療思路與創(chuàng)新藥物。

緩解癥狀、改善預(yù)后，通心絡(luò)“三重保護(hù)”開(kāi)啟穩(wěn)定性冠心病治療新征程

穩(wěn)定性冠心病一般包括3種情況，即慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠脈綜合征之后穩(wěn)定的病程階段。2019年歐洲心臟雜志發(fā)布了《慢性冠狀動(dòng)脈綜合征診療和管理指南》，將穩(wěn)定性冠心病更名為慢性冠脈綜合征(CCS)。

穩(wěn)定性冠心病看似穩(wěn)定，但動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生何種變化，取決于危險(xiǎn)因素的控制情況和是否接受了有效治療。河北省人民醫(yī)院黨懿教授表示，依據(jù)臨床情況、無(wú)創(chuàng)檢查方法或冠狀動(dòng)脈造影對(duì)穩(wěn)定性冠心病進(jìn)行精準(zhǔn)的危險(xiǎn)分層對(duì)評(píng)估預(yù)后至關(guān)重要。

不同的預(yù)后分層對(duì)于穩(wěn)定性冠心病的診療策略具有指導(dǎo)意義，應(yīng)個(gè)體化制定治療方案，包括危險(xiǎn)因素管理、優(yōu)化藥物治療及血運(yùn)重建等。黨懿教授指出，穩(wěn)定性冠心病的最佳藥物治療方案應(yīng)包括至少1種抗心絞痛/緩解心肌缺血藥物與改善預(yù)后的藥物聯(lián)用；建議針對(duì)疾病、危險(xiǎn)因素和治療策略進(jìn)行患者教育；建議開(kāi)始治療后隨即觀察患者的反應(yīng)。

黨懿教授介紹，緩解癥狀、改善缺血的藥物包括β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、鈣通道阻滯劑及伊伐布雷定/尼可地爾等其他藥物。改善預(yù)后的藥物包括抗血小板治療、調(diào)脂治療、ACEI/ARB、β受體阻滯劑，這些藥物可改善穩(wěn)定性冠心病患者的預(yù)后，預(yù)防心肌梗死、死亡等不良事件的發(fā)生。

“中西醫(yī)結(jié)合治療是臨床治療的趨勢(shì)。絡(luò)病理論指導(dǎo)下的系列通絡(luò)藥物解決了心腦血管疾病治療難題，提升了心腦血管病防治水平?！秉h懿教授介紹，基于理論指導(dǎo)下的通心絡(luò)膠囊，具有血液保護(hù)、血管保護(hù)、基于微血管保護(hù)的缺血組織保護(hù)三重作用，可降脂、抗凝、保護(hù)血管內(nèi)皮、穩(wěn)定易損斑塊、解除血管痙攣、保護(hù)微小血管，是缺血性心腦血管疾病防治的基礎(chǔ)用藥。

改善血小板抵抗、提高心肌灌注，通心絡(luò)多機(jī)制干預(yù)ACS解決國(guó)際難題

急性冠脈綜合征(ACS)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、出血、血栓形成為病理基礎(chǔ)，并因此導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈不同程度狹窄或閉塞，引發(fā)心肌缺血甚至梗死的臨床綜合征。

根據(jù)患者發(fā)病時(shí)的心電圖ST段是否抬高，可將ACS分為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTE-ACS)。天津市胸科醫(yī)院叢洪良教授介紹，ACS的治療包括抗栓治療(抗血小板治療、抗凝治療)、再灌注治療(溶栓、PCI、冠脈搭橋術(shù))和其他藥物治療，如他汀、ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、硝酸酯等。

血栓形成是ACS的主要病理生理機(jī)制。叢洪良教授強(qiáng)調(diào)，一旦確診ACS，應(yīng)立即給予抗血小板治療，以降低急性缺血并發(fā)癥及再發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件的形成。在具體的藥物選擇中，阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等是臨床的常用藥物。

叢洪良教授介紹，由中國(guó)工程院韓雅玲院士團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的通心絡(luò)在血小板高反應(yīng)性ACS患者中的療效分析研究顯示，通心絡(luò)膠囊可以減少氯吡格雷抵抗，改善患者術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后；北京安貞醫(yī)院周玉杰教授開(kāi)展的臨床研究顯示，通心絡(luò)膠囊能抑制血小板功能，改善阿司匹林抵抗現(xiàn)象。

急性心肌梗死是ACS中持續(xù)缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致心肌壞死的一種類型。叢洪良教授指出，急性心肌梗死首選再灌注治療，但冠脈大血管開(kāi)通后，并不意味著心肌組織得到了再灌注。數(shù)據(jù)顯示，冠脈開(kāi)通后心肌無(wú)復(fù)流的比例達(dá)到30%~37%，嚴(yán)重影響患者長(zhǎng)期生存率。

廣東省中醫(yī)院張敏州教授介紹，針對(duì)這一再灌注治療時(shí)代的國(guó)際性難題，北京阜外醫(yī)院楊躍進(jìn)教授牽頭開(kāi)展的“通心絡(luò)膠囊治療急性心梗無(wú)再流臨床循證研究”顯示，在手術(shù)治療前和手術(shù)治療后常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊，可顯著降低24小時(shí)心電圖ST段抬高幅度，增加ST段回落速度，降低24小時(shí)心電圖無(wú)再流發(fā)生率36.6%(P<0.01)。術(shù)后7天和180天的心肌灌注缺損指數(shù)也顯著低于對(duì)照組(P=0.0109和P=0.0115)。

“金三角”方案為冠心病的一級(jí)、二級(jí)防治提供中國(guó)式方案

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021》推算，我國(guó)心血管病現(xiàn)患人數(shù)3.3億，其中冠心病患者人數(shù)達(dá)1139萬(wàn)。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院卜培莉教授指出，預(yù)防是最經(jīng)濟(jì)、最有效的健康策略，對(duì)于冠心病的防治，首先要談到的是一級(jí)預(yù)防。

2020年，我國(guó)首部《中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南》正式發(fā)布。卜培莉教授介紹，生活方式干預(yù)、血脂管理、血壓管理、2型糖尿病管理、阿司匹林的使用及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估被定為一級(jí)預(yù)防的六大核心問(wèn)題。倡導(dǎo)合理膳食、增加身體活動(dòng)、控制體重、戒煙等全民健康生活方式是預(yù)防心血管病的基本策略，同時(shí)需進(jìn)一步規(guī)范高血壓、血脂異常和糖尿病等危險(xiǎn)因素的檢出、診斷和治療。

在臨床工作中，冠心病預(yù)防仍以二級(jí)預(yù)防措施為主。卜培莉教授介紹，冠心病二級(jí)預(yù)防分為非藥物治療與藥物治療。在藥物治療中，西藥治療主要聚焦于具體靶點(diǎn)，包括抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、降脂藥物等。而中藥則通過(guò)多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點(diǎn)作用，調(diào)脂、抗凝、抗炎，保護(hù)血管內(nèi)皮、穩(wěn)定易損斑塊，達(dá)到冠心病二級(jí)預(yù)防作用，通心絡(luò)膠囊就是其中的代表藥物。

由山東大學(xué)齊魯醫(yī)院張運(yùn)院士牽頭完成的一項(xiàng)基礎(chǔ)研究表明，通心絡(luò)能有效穩(wěn)定易損斑塊，該研究結(jié)果發(fā)表于國(guó)際權(quán)威雜志《美國(guó)生理學(xué)雜志》，并被國(guó)外專家給予了極高評(píng)價(jià)，在同期刊發(fā)的編輯部評(píng)論稱“該研究為心腦血管病高?；颊唿c(diǎn)燃了希望之燈!”。此外，張運(yùn)院士發(fā)表于《歐洲心臟雜志》的另一項(xiàng)基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，通心絡(luò)可顯著降低斑塊負(fù)荷和穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，并且通心絡(luò)干預(yù)的主要機(jī)制是抑制斑塊內(nèi)炎癥性血管形成。

“越來(lái)越多中醫(yī)藥治療冠心病的臨床研究結(jié)果顯示，中醫(yī)藥對(duì)防治冠心病確有成效。”長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院鄧悅教授指出，張運(yùn)院士開(kāi)展的“應(yīng)用通心絡(luò)膠囊干預(yù)頸動(dòng)脈斑塊的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究”(簡(jiǎn)稱CAPITAL研究)顯示，在亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化(AS)患者中，在現(xiàn)代常規(guī)抗AS治療的基礎(chǔ)上，加用通心絡(luò)膠囊治療可延緩頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)、斑塊面積和血管重構(gòu)指數(shù)的進(jìn)展(IMT逆轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組18.5%)，延緩動(dòng)脈粥樣硬化患者主要心血管事件首發(fā)作時(shí)間，降低患者主要心血管事件發(fā)生率5.5%，且安全性良好。

基于大量研究證據(jù)，我國(guó)醫(yī)學(xué)界專家提出了防治心腦血管病的“金三角”方案，即“抗血小板藥物+他汀類藥物+通心絡(luò)膠囊”的中西聯(lián)合治療方案。通心絡(luò)膠囊與阿司匹林聯(lián)用可降低阿司匹林抵抗，與他汀類藥物聯(lián)用可增加調(diào)脂療效。該方案可抗凝、降脂、抗炎，還具有保護(hù)血管內(nèi)皮、擴(kuò)張血管、解除痙攣、穩(wěn)定斑塊的獨(dú)特作用?？傊敖鹑恰狈桨?，對(duì)于心腦血管病是一個(gè)未病先防、有病防變、病后防復(fù)發(fā)的方案，可用于冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。

鄧悅教授強(qiáng)調(diào)，通心絡(luò)膠囊系列研究是冠心病防治中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究的重大突破。循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥結(jié)合，推動(dòng)了中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究、臨床決策思維與實(shí)踐模式進(jìn)步；通心絡(luò)高質(zhì)量系列研究，樹(shù)立了中醫(yī)藥防治冠心病循證醫(yī)學(xué)研究典范；通心絡(luò)膠囊全程干預(yù)冠心病病理生理過(guò)程，既緩解癥狀又改善預(yù)后。

結(jié)語(yǔ)

“20多年來(lái)，從基礎(chǔ)到臨床，無(wú)論是CAPITAL試驗(yàn)，還是楊躍進(jìn)教授牽頭的ENLEAT試驗(yàn)，以及2022年11月在AHA匯報(bào)的CTS-AMI試驗(yàn)等其他高質(zhì)量臨床研究，都證明了絡(luò)病理論指導(dǎo)下的通心絡(luò)膠囊，防治動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的有效性和安全性?！睆堖\(yùn)院士指出，人體的很多系統(tǒng)都與微循環(huán)有密切的關(guān)系，因此絡(luò)病理論的應(yīng)用不僅限于心血管系統(tǒng)，對(duì)其他系統(tǒng)，如呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的治療都有指導(dǎo)作用。張運(yùn)院士同時(shí)表示，期待未來(lái)更多的研究能夠開(kāi)展，進(jìn)一步闡明通絡(luò)干預(yù)的作用機(jī)制，更好指導(dǎo)臨床用藥。

(來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日循環(huán))

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