近日，貴港市應急管理局公布《貴港市桂平市木根鎮(zhèn)杰塘嶺祥大養(yǎng)殖場 “4·21”較大中毒和窒息事故調查報告》。報告顯示：2023年4月21日，在桂平市木根鎮(zhèn)杰塘嶺祥大養(yǎng)殖場發(fā)生一起中毒和窒息事故，致3人死亡。
以下是事故調查報告全文：
(資料圖片)
經調查認定，桂平市木根鎮(zhèn)杰塘嶺祥大養(yǎng)殖場“4·21”事故是一起因養(yǎng)殖場工作人員在非生產經營活動中意外掉落沉淀池，施救人員盲目進入沉淀池施救，造成相繼中毒和窒息死亡的較大非生產安全責任事故。
事故基本情況事故發(fā)生單位及相關單位概況
1．桂平市木根鎮(zhèn)杰塘嶺祥大養(yǎng)殖場（以下簡稱祥大養(yǎng)殖場）
祥大養(yǎng)殖場于2018年8月1成立，統(tǒng)一社會信用代碼92450881MA5L1ＪＨ78Ｋ1，類型為個體工商戶，經營者：盧某江、李小燕，組織形式：家庭經營，經營場所：廣西貴港市桂平市橋頭村杰塘嶺，經營范圍：普通生豬養(yǎng)殖、銷售；水產養(yǎng)殖、銷售；果樹、農作物種植、銷售。養(yǎng)殖場共有4棟豬舍，占地面積約為25畝，均為雙列式模式豬舍，豬舍底層統(tǒng)一設置一個蓄糞池，豬糞污水經格柵掉入蓄糞池，糞水經溝槽直接排入沼氣池，然后從沼氣池流到化糞池，再流入沉淀池。
圖1：祥大養(yǎng)殖場糞水處理工藝流程圖
圖2：祥大養(yǎng)殖場場平面示意圖
2．廣西溫氏畜牧有限公司
廣西溫氏畜牧有限公司與祥大養(yǎng)殖場豬場的租賃人為委托合作關系。廣西溫氏畜牧有限公司成立于2005年3月31日，統(tǒng)一社會信用代碼9145092477385979Ｘ2，位于廣西興業(yè)縣石南鎮(zhèn)六聯(lián)工業(yè)區(qū)，注冊資本3650萬元，企業(yè)類型：其他有限責任公司。法定代表人為劉遠彬，經營范圍：種豬、豬苗、肉豬的養(yǎng)殖銷售；飼料生產及銷售；豬肉、豬肉制品批發(fā)、零售（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。
事故發(fā)生單位管理情況和相關設施情況
祥大養(yǎng)殖場兩位經營者：盧某江和李小燕。2022年11月1日，盧某江與梁某森、吳某桓簽定豬場租賃合同，租期為2年（2022年11月1日至2024年11月1日）。豬場共有三個合伙人，分別為梁某森、吳某桓、梁某彩。2022年10月28日，梁某森與廣西溫氏畜牧有限公司簽定《委托養(yǎng)豬合同》，養(yǎng)豬數(shù)量為796頭；2022年11月17日，梁某彩、吳熾恒分別與廣西溫氏畜牧有限公司簽定《委托養(yǎng)豬合同》，養(yǎng)豬數(shù)量分別為800頭、1838頭。
豬場平常有員工5人，日常上班時間約為上午5：30－－12：00，下午14：00－－18：00，封閉式管理，吃住在豬場生活區(qū)內。梁某森平時不參與豬場工作，吳某桓、梁某彩負責水電和采購工作，李某燕（梁某森配偶）負責喂豬和后勤工作，另兩個工人為吳某錦和覃某偉。事故發(fā)生前豬場存欄2593頭，計劃于五一前賣豬。目前生豬已全部出欄。
沉淀池位于豬場西南角圍墻外，池寬4米，長3.4米，深3.6米，人孔無固定蓋板，平常用兩塊木板臨時遮蓋，池上方加蓋瓦房高約3.4米，房內安裝有一臺糞液干濕分離機及一臺移動式水泵，當池內液面達到一定高度時，通過軟管連接移動式水泵和干濕分離機，再將移動式水泵放入池內抽取糞液，分離后的廢水排入附近池塘，干糞排入發(fā)酵床外面。
圖3：沉淀池上方圖
事故現(xiàn)場情況
人員掉落在沉淀池底，池內糞便液位深約5－6cm，池底有2包香煙，人孔口邊上有一只火機。
圖4：事故現(xiàn)場示意圖
（四）人員傷亡和經濟損失情況
此次事故共造成3人死亡：
1．吳某桓，男，48歲，1974年10月13日出生，桂平市木根鎮(zhèn)木根村人，身份證號碼：＊＊＊＊；
2．梁某彩，男，42歲，1981年6月1日出生，桂平市木根鎮(zhèn)都合上村人，身份證號碼：＊＊＊＊；
3．梁某森，男，42歲，1981年4月30日出生，桂平市木根鎮(zhèn)都合上村人，身份證號碼：＊＊＊＊。
桂平市公安局2023年5月6日出具的《關于梁某彩、梁某森、吳某桓尸表檢驗的報告》，3人體表均無明顯暴力損傷，分析推斷為窒息死亡。
根據(jù)事故死亡者家屬與廣西溫氏畜牧有限公司簽定的人道主義援助協(xié)議，援助協(xié)議金額共計72.4萬元。
事故發(fā)生經過
4月21日22時許，李某燕發(fā)現(xiàn)其姐夫吳某桓不在養(yǎng)豬場的宿舍，因平時這個時間吳某桓都已洗澡睡覺了，于是李某燕就打電話給吳某桓，電話打通了沒人接；隨后李某燕打電話給梁某彩，告知吳某桓不見人了，讓梁某彩一起幫忙找人，梁某彩和李某燕在養(yǎng)豬場分頭找吳某桓。22時40分許，李某燕在養(yǎng)豬場的沉淀池間發(fā)現(xiàn)吳某桓和梁某彩兩人掉落暈倒在沉淀池內，李某燕就打電話給梁某森和梁某新，并叫豬場的兩個工人吳某錦和覃某偉過來幫忙救人，之后李某燕撥打120、119和110報警電話求救，119接警員接警后，警告其不要再讓任何人下沉淀池救人，并指導拿風扇對著沉淀池吹進行通風。不久，吳某錦和覃某偉、梁某森、梁某新陸續(xù)到達現(xiàn)場，梁某森救人心急，就在豬場找到一把木梯放進沉淀池，拿一條繩子直接進入沉淀池內將梁某彩綁住后就暈倒了。梁某新、吳某錦和覃某偉見狀就馬上把梁某彩拉出沉淀池。梁某新解開梁某彩身上的繩子綁在自己身上也打算繼續(xù)下沉淀池救人，并告知吳某錦和覃某偉，如果發(fā)現(xiàn)其暈倒就馬上拖他上來。梁某新剛下沉淀池就發(fā)現(xiàn)沉淀池里面氣味難聞、呼吸困難，便叫吳某錦、覃某偉將其拖出沉淀池。
4月21日22時45分許，木根鎮(zhèn)派出所接到110指令后立即出警，23時許木根鎮(zhèn)派出所民輔警趕到現(xiàn)場，與梁某新、吳某錦、覃某偉配合，在沉淀池入口用長竹竿勾起梁某森的腳，再用繩子打圈套套住梁某森的腳，之后眾人合力將梁某森拉起、拖出沉淀池；之后再用同樣的方法將吳某桓拖救出沉淀池。
事故報告及救援處置情況
（一）事故報告和應急處置情況
4月21日23時58分，木根鎮(zhèn)黨政辦值班人員接到衛(wèi)生院匯報后，立即電話向木根鎮(zhèn)相關領導報告該事件，之后對接派出所出民警、永華村支書、橋頭村支書、衛(wèi)生院出診醫(yī)生了解現(xiàn)場情況，通知兩村支書趕往事故現(xiàn)場協(xié)助做好救援和安撫死者家屬情緒工作并逐級上報事故情況。
接報后木根鎮(zhèn)黨委政府相關領導迅速到達現(xiàn)場處置相關事宜，并要求全力救治相關人員，指導木根鎮(zhèn)派出所設立警戒帶，疏散圍觀群眾，對事發(fā)現(xiàn)場立即進行封閉管理，外來無關人員一律不得靠近，并要求不得擅自傳播事故相關照片視頻。
4月22日凌晨1時30分許，桂平市常務副市長楊通順和桂平市副市長、公安局局長陸建軍帶領公安、應急、消防、衛(wèi)生相關人員到達現(xiàn)場處置相關事宜。
（二）醫(yī)療救治和善后情況
4月21日22時45分許，木根鎮(zhèn)衛(wèi)生院接到120急救中心電話，立即派救護車趕往現(xiàn)場。23時10分許，救護車到達現(xiàn)場，對中毒人員進行初步救治后運回木根鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行全力搶救，三人均搶救無效死亡。經公安機關初步鑒定和調查，吳某桓、梁某彩、梁某森三人死亡排除他殺。
4月22日凌晨4時30分許，桂平市領導組織相關部門在木根鎮(zhèn)政府召開座談會，分析匯總事故初步了解的情況，提出下步防范工作措施，并要求做好輿情管控和善后處理工作。
4月22日至26日，木根鎮(zhèn)政府相關領導到三位死者家中對家屬進行慰問，對死者家屬進行情緒疏導等工作，組織死者家屬及其代表與桂平市木根鎮(zhèn)杰塘嶺祥大養(yǎng)殖場的合作公司廣西溫氏集團有限公司進行多次協(xié)商。4月26日晚，雙方就生豬處理、人道主義援助金、后事處理費、法律責任、金額支付方式等作了明確協(xié)定，雙方無異議簽訂了協(xié)議書。
（三）事故應急處置評估
在事故應急救援過程中，養(yǎng)殖場工作人員未采取任何安全防護措施，盲目施救，造成事故擴大。桂平市政府和有關部門事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時，應急指揮得當，協(xié)調有序。善后處理工作及時有序推進，安撫、調解工作順利開展，正確引導了輿情，確保社會平穩(wěn)。
四、事故原因分析
（一）直接原因
吳某桓在夜間非生產時間內進入非生產區(qū)域沉淀池間，意外掉落沉淀池內，沉淀池內充滿硫化氫、甲烷、二氧化碳等有毒有害氣體致中毒窒息，隨后趕來的梁某彩、梁某森在未采取通風、檢測和任何個體防護措施下盲目進入沉淀池施救，相繼中毒和窒息，造成事故擴大。
（二）間接原因
1．養(yǎng)殖場承包者未全面落實企業(yè)安全生產主體責任。未建立健全安全生產管理制度和安全操作規(guī)程；未組織安全風險辨識，安全告知和警示標識缺失；未認真組織開展安全教育培訓；未配置應急救援和安全防護裝備，未編制應急預案和現(xiàn)場處置方案并開展演練，安全防范措施不力。
2．養(yǎng)殖人員安全意識淡薄，未能正確認識沉淀池等場所危害因素，未能做好防范突發(fā)事件和事故應急救援措施，在救援時未遵守有限空間“先通風、后檢測、再作業(yè)”的作業(yè)流程和緊急處理措施。
（三）事故發(fā)生暴露出的主要問題
1．祥大養(yǎng)殖場未認真履行有關法律法規(guī)規(guī)定的職責。未按照有關要求建設豬場沉淀池，沉淀池間內無抽風排氣設備，人孔口無固定蓋板，造成沉淀池內大量硫化氫等有毒有害氣體積聚；未與承租人簽訂專門的安全生產管理協(xié)議，也未在租賃合同中約定各自的安全生產管理職責，未對承租人的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理和實行定期安全檢查；未取得動物防疫條件合格證從事生豬養(yǎng)殖活動；未按要求進行環(huán)境影響評價。
2．桂平市農業(yè)農村局作為行業(yè)主管部門履行行業(yè)監(jiān)管主體責任落實有差距。落實《地方黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定》和“三管三必須”不到位，對全市上下開展的安全生產專項整治認識不到位，存在重部署、輕落實，重生產、重畜禽病情監(jiān)測防治，輕安全監(jiān)管。未認真汲取2021年7月12日桂平市白沙鎮(zhèn)順輝養(yǎng)殖場發(fā)生一起4人在養(yǎng)殖場化糞池內中毒和窒息死亡事故教訓，對畜牧養(yǎng)殖業(yè)安全監(jiān)管研究不深入，分析不透徹，指導不精準、工作不到位、責任不落實，安全生產法律法規(guī)、畜牧養(yǎng)殖安全法規(guī)、行業(yè)標準、規(guī)范、安全知識等方面宣傳力度不夠，整治農村大型養(yǎng)殖企業(yè)安全隱患還存有較大漏洞和薄弱環(huán)節(jié)。以防控非洲豬瘟疫情為由，未對祥大養(yǎng)殖場養(yǎng)豬場進行安全監(jiān)管，安全監(jiān)管存在盲區(qū)，致使對該養(yǎng)豬場沉淀池存在的安全隱患問題未能及時發(fā)現(xiàn)，對祥大養(yǎng)殖場未取得《動物防疫條件合格證》卻仍繼續(xù)無證從事生豬養(yǎng)殖活動的情況失察。
3．貴港市桂平生態(tài)環(huán)境局汲取2021年7月12日桂平市白沙鎮(zhèn)順輝養(yǎng)殖場發(fā)生一起4人在養(yǎng)殖場化糞池內中毒和窒息死亡事故教訓不夠深刻。因非洲豬瘟防控、生態(tài)環(huán)境執(zhí)法雙隨機檢查方式等原因，對祥大養(yǎng)殖場實際養(yǎng)殖規(guī)模超出備案養(yǎng)殖規(guī)模而未按要求進行環(huán)境影響評價違法情況失察。
4．桂平市木根鎮(zhèn)人民政府履行屬地管理責任不到位，責任壓實有差距。未認真汲取2021年7月12日桂平市白沙鎮(zhèn)順輝養(yǎng)殖場發(fā)生一起4人在養(yǎng)殖場化糞池內中毒和窒息死亡事故教訓，以防控非洲豬瘟疫情為由，未對祥大養(yǎng)殖場養(yǎng)豬場進行安全監(jiān)管，安全監(jiān)管存在盲區(qū)，致使對該養(yǎng)豬場沉淀池存在的安全隱患問題未能及時發(fā)現(xiàn)。對農業(yè)安全、特別是對近年來快速發(fā)展規(guī)?；竽琉B(yǎng)殖企業(yè)缺乏安全、技術、標準的支撐和有效的管理手段，存在監(jiān)管盲區(qū)和漏洞，督促、指導畜牧養(yǎng)殖企業(yè)隱患排查治理不到位，忽視養(yǎng)殖場可能存在的致災隱患。
5．桂平市人民政府未認真汲取2021年7月12日桂平市白沙鎮(zhèn)順輝養(yǎng)殖場發(fā)生一起4人在養(yǎng)殖場化糞池內中毒和窒息死亡事故教訓，對桂平市農村農業(yè)局和木根鎮(zhèn)政府履行行業(yè)和屬地安全監(jiān)管職責不深入、不細致等問題失察。
五、對有關責任人和單位的處理建議
（一）吳某桓，在夜間非生產時間內進入非生產區(qū)域沉淀池間，梁某彩、梁某森當發(fā)現(xiàn)有人倒在沉淀池的異常情況時，未采取任何防護措施和穿戴防護用具便下沉淀池盲目施救，導致事故擴大。吳某桓、梁某彩、梁某森對事故發(fā)生負有直接責任，但鑒于三人已在事故中死亡，不再追究其相關責任。
（二）祥大養(yǎng)殖場未有效落實安全生產主體責任。未按照有關規(guī)定建設豬場沉淀池，沉淀池間內無抽風排氣設備，人孔口無固定蓋板，造成沉淀池內大量硫化氫等有毒有害氣體積聚；未與承租人簽訂專門的安全生產管理協(xié)議，也未在租賃合同中約定各自的安全生產管理職責，未對承租人的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理；未取得動物防疫條件合格證從事生豬養(yǎng)殖活動等問題，建議由桂平市農業(yè)農村局按照《安全生產法》第一百零三條、《動物防疫法》第九十八條進行行政處罰。祥大養(yǎng)殖場養(yǎng)殖場實際養(yǎng)殖規(guī)模超過備案規(guī)模而未按規(guī)定進行環(huán)境影響評價等問題，建議由生態(tài)環(huán)境部門按照《畜禽規(guī)模養(yǎng)殖污染防治條例》第三十八條進行行政處罰。
（三）其他建議
1．建議責成桂平市農業(yè)農村局、木根鎮(zhèn)人民政府分別向桂平市人民政府作深刻檢查。貴港市桂平生態(tài)環(huán)境局向貴港市生態(tài)環(huán)境局作深刻檢查。
2．建議責成桂平市人民政府向貴港市人民政府作深刻檢查。
